19日，“健康醫(yī)路行”系列“新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保管理”主題論壇在線上舉行。“健康醫(yī)路行”系列會(huì)議已經(jīng)連續(xù)舉辦五屆。

在“新時(shí)代醫(yī)院醫(yī)保管理”主題論壇上，與會(huì)嘉賓圍繞此前《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱“《意見》”）進(jìn)行了深入解讀，并從抗菌藥物的合理使用、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)院醫(yī)保管理等方面分享了各自的體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院副院長李航宇、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長歐啟水、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保科主任陳登菊、山東省立醫(yī)院醫(yī)保辦主任王孝勇、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任蔡麗，出席主題論壇。

李為民在題為“從政策看未來——淺析《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》”的主旨發(fā)言中，從醫(yī)改的目的、建立四個(gè)機(jī)制和兩個(gè)支撐等方面進(jìn)行了深入分享。

具體而言，完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，并協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。李為民談到，要通過這些改革達(dá)到兩個(gè)目的：“一是從2020年到2025年，使醫(yī)療保障制度更加成熟定型；二是到2030年要全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！?/p>

《意見》第21條提到，要促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。肖永紅在發(fā)言中就新醫(yī)保下抗菌藥物的合理使用問題做了分享，并對(duì)影響合理用藥的三個(gè)主要因素進(jìn)行了深入分析。他表示，只有充分理解相關(guān)醫(yī)保管理規(guī)定，嚴(yán)格把握抗菌藥物應(yīng)用指征，選擇適宜的品種和給藥方案，充分使用科學(xué)的證據(jù)來支持合理用藥，是抗菌藥物臨床合理使用的核心所在。秉著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?，肖教授以大家最為關(guān)心的2019版醫(yī)保目錄中對(duì)15種抗生素加上了“限明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)”為例，進(jìn)行了專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年U述：1、“明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)”不僅限于目標(biāo)性治療的藥敏報(bào)告，更是包含經(jīng)驗(yàn)性治療參考的“耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果”；2、按照國際權(quán)威的CLSI規(guī)定，并非所有抗菌藥物都需要做藥敏測(cè)定，也并非所有感染均能獲得藥敏；3、門診治療無需做病原學(xué)培養(yǎng)；4、國家抗菌藥物專項(xiàng)整治要求，僅規(guī)定了不同分級(jí)抗生素使用前的微生物送檢率，不要求全部都送，且及時(shí)送了受技術(shù)水平、微生物自身特點(diǎn)、院外抗生素使用等因素影響，也無法100%獲得藥敏結(jié)果。

不需要做藥敏試驗(yàn)，比如在題為“定位與升級(jí)——DRG撬動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保管理變革新模式”的發(fā)言中，李航宇將臨床與醫(yī)保相結(jié)合，從醫(yī)生的角度分享了對(duì)多年來醫(yī)保制度改革的感受。隨著醫(yī)保覆蓋面越來越廣，李航宇所在醫(yī)院醫(yī)保患者的比例大幅增長，“醫(yī)保管理已成為醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要工作，對(duì)臨床醫(yī)生的績效也有很大影響。特別是《意見》出臺(tái)之后，未來醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的重視程度會(huì)有更大改變。”

李航宇強(qiáng)調(diào)，如果醫(yī)保政策吃不透，不能從醫(yī)保支付方面減少醫(yī)院的運(yùn)行壓力，醫(yī)院就不能與醫(yī)保支付的改革相適應(yīng)，未來發(fā)展的空間也就越小?！斑@也決定了我們必須要從醫(yī)院管理改革方面著手，利用醫(yī)保政策來完善醫(yī)院的管理?！崩詈接钫f道。

在全方位適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革的過程中，醫(yī)院也承擔(dān)著不小的壓力。話題討論環(huán)節(jié)，歐啟水就提出，要落實(shí)《意見》，醫(yī)院就需要提高醫(yī)保管理的信息化水平，并建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，非常精細(xì)地使用醫(yī)?；稹?/p>

陳登菊則認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)該在完善制度、簡化流程、提升服務(wù)和質(zhì)量以及打造智慧醫(yī)保方面做相應(yīng)的儲(chǔ)備，才能夠適應(yīng)醫(yī)保未來的發(fā)展。以建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為例，陳登菊談到，醫(yī)院應(yīng)該要在藥品目錄，尤其是限制新藥品管理方面下功夫?！啊兑庖姟防飳ｉT提出了不得自行制定目錄或者是調(diào)整醫(yī)保用藥限制支付范圍，所以對(duì)限藥的管理，醫(yī)保局是嚴(yán)管的態(tài)勢(shì)?！?/p>

從醫(yī)院的醫(yī)保辦職能定位出發(fā)，王孝勇就醫(yī)保辦和醫(yī)院的其他職能管理部門如何高效協(xié)調(diào)運(yùn)作、如何通過管理創(chuàng)新將醫(yī)保制度政策更好地告知臨床部門兩方面進(jìn)行了討論。此外，王孝勇還談到，《意見》中提到的DRG付費(fèi)方式給他留下了深刻的印象，“醫(yī)保支付是撬動(dòng)醫(yī)院回歸價(jià)值醫(yī)療的一個(gè)重要手段。”

在最后的討論環(huán)節(jié)，蔡麗結(jié)合自己多年來的醫(yī)保管理和臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)抗生素合理使用的問題進(jìn)行了分享，并在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的大背景下，圍繞監(jiān)管這一核心就醫(yī)院醫(yī)保管理工作展開了討論。在蔡麗看來，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，而醫(yī)療保險(xiǎn)必須要在監(jiān)管和各種信息化的前提保障下運(yùn)行。