考生姓名

考生號

殘疾類型

殘疾級別

考生有效身份證件號碼

考生殘疾人證件號碼

申請的合理便利

請在對應的方框勾選（可多選）

□ 使用盲文紙質(zhì)試卷  □ 使用大字號紙質(zhì)試卷

□ 攜帶盲文筆    □ 攜帶盲文手寫板  □ 攜帶盲文打字機

□ 攜帶照明臺燈  □ 攜帶光學放大鏡  □ 攜帶盲杖

□ 攜帶盲文作圖工具  □攜帶橡膠墊

□ 使用輪椅      □ 攜帶拐杖        □ 攜帶特殊桌椅

□ 延長考試時間      

□ 需要引導輔助  □ 需要手語翻譯    □ 優(yōu)先進入考點、考場

□ 外語聽力免測

□ 佩戴助聽設備參加外語聽力考試

□ 佩戴助聽設備參加考試

其他

如有其他便利申請，請在此欄內(nèi)填寫（也可單獨）

申請人簽字：             申請人法定監(jiān)護人簽字：             

              日期：            月     日

中學

審核

意見

（蓋章）

             月  日

縣（市、區(qū)）招考機構審核意見

（蓋章）

                 月  日